懂懂学医学——第二十四章《冠心病》

第二十四章《冠心病》

有天，我在沂河边玩越野摩托车。

有个大姐在旁边试放风筝。

放了N次，没放起来。

大姐很儒雅，一看就是搞学问的，只是放风筝略笨拙。

风不够大，要想把风筝放起来，必须靠助跑，我走过去，问需要帮助不？

她问，你会放风筝不？

我说，专业选手。

我试着助跑了一下，发现这个风筝结构不稳定，根源是背面的支架刚性不够，这个风筝简直是个古董。

我问，这风筝上次飞起来是什么时候？

她说，20年前吧，闺女上幼儿园时买的，现在她大学都毕业了。

我说，需要换支架，这个支架老化了，太软了。

她问，有什么替代办法？

我说，树枝就行。

她很执着，真的去找了一圈，弄了几根树枝过来，我又拿小刀帮着削一下，装上，这次能飞了，问题又来了，树枝重量不对称，风筝跑偏，她问我该怎么解决？

我说，找个东西，系一边。

她把丝巾系上了。

好了。

我给飞起来了，飞的老高老高。

她高兴的跟个孩子似的。

她说，你真厉害，竟然会放风筝。

我心想，这是贬义还是褒义？

我说，这都是小CASE，我大学是学空气动力学的。

当天，我还写了篇文章，再老的女人也有一颗少女心，咱也不知道她为什么那天非要把风筝放起来，而且从她放风筝的操作来看，她应该从来没放起过。

她问我，你有20几？

我说，我30多了。

她说，不像。

我说，衣服的缘故。（我穿着花花绿绿的越野套装）

无巧不成书。

有段时间，儿子一直说胸痛，按我对儿子的理解，我觉得他大概率只是不想去上学，找个理由。但是，媳妇很重视，非让我带他去检查。

去的路上，我是这么想的，做一个胸部的，做一个腹部的，一方面是排查痛因，一方面是咱对孩子的身体有个大致的了解。

检查结果出来了。

各方面都没问题，只有一个：窦性心律不齐。

咱一看，心律不齐，甚是害怕，不会是先天性心脏病吧？那我需要找个专家给看看，于是我联系了医院的小迷妹，她在心内科，我把检查报告拿给她。

她说，你别着急，我看看主任在不，在的话，让她给看一眼。

她直接带我去了病房区，主任在查房。

一见面不要紧。

认出来了，放风筝的大姐。

她说，看你很面熟。

我说，帮您放风筝的那个。

她笑的咯咯的，好开心。

她看了看检查报告说：没事的，单纯窦性心律不齐属于正常现象，几乎每个孩子都会遇到，不需要治，一般长到12岁自然就好了。

我说，还是觉得心里是个事。

她问，小朋友有没有基础心脏病？

我说，没有。

她说，那不用管。

表示感谢，告辞，我笑着说，有空一起放风筝。

她又露出了童真般的笑容……

小迷妹送我下楼，她问我：要不要跟主任一起吃个饭？

我说，不要吧，人家太忙。

她说，主任很值得认识，她是心脑血管类的省级科普作家，你们算半个同行。

我说，我主要考虑的是，咱会不会耽误别人的时间？

她说，这个你不用担心，我来问。

我问，你们关系如何？

她说，你猜。

我猜个头……

小迷妹提议去吃火锅，我不想吃，我问，能否这样？到我们餐厅去吃，可以不？

答应！

直接快进。

一聊，非常投机，为什么小迷妹有绝对的把握能把主任约出来，她们俩是师徒关系，小迷妹把我一番吹捧，我自己都觉得挺不好意思。

主任笑着问我：你不是说你是造火箭的吗？

我说，那是我开玩笑。

有的人，一见面，就感觉认识很多年了，而且会持续交往很多年，我跟主任一见面就有这种感觉，我第一次见她就有，她第一次见我应该没有。

那种优雅是知识分子独有的。

否则，我咋可能去帮个老娘们放风筝呢？

很快，我们俩就成了好朋友，她跟我那个骑友也很好，有时我去找我骑友，顺路过去看看她，我后来送了她一个软体风筝，100多块钱买的，别觉得便宜，在风筝领域这就算贵的。

我还是好奇，儿童窦性心律不齐是什么原因造成的呢？

咱只有知道了为什么，才会消除恐惧。

她说，我们运动时心率会上升，静坐时心率会下降，到底是谁在指挥？这个指挥机构叫“窦房结”，正常的心率就叫“窦性心律”，而儿童处在发育过程中，心脏传导系统、植物神经系统、生理功能不健全导致对心脏调节不稳定，这就如同小朋友学钢琴初期容易跑调是一个道理，属于成长期，磨合期。

懂了，不是病。

我娘，家族性高血压，动不动心绞痛。

体检后，医生怀疑冠心病，让我娘去复查，我二姐带着去，医生建议做冠状动脉造影，意思是看看血管有无狭窄、病灶。

二姐不懂这些，心想，是不是要完了？

打电话给我。

我赶去。

我建议做，做出来一方面给医生看看，一方面给我们自己看看，我们至少要了解自己心脏目前是一个什么状态？

我娘不想做。

因为，她觉得，只要做了，人家肯定让放支架或搭桥，我娘是家族性的，所以我娘对心脑血管类的疾病略懂一二，我有个舅舅做了搭桥，已经修复过一次了，一次花不少钱，我娘可能疼钱，另外农村人对支架和搭桥的评价高度一致：那玩意没啥用。

我说，你这样，你先做，剩下的我来评判。

我娘非常听我的。

做了以后，我让他们回家了。

我拿结果找主任，主任认为还不是冠心病，但是“濒临”冠心病，冠心病在医学上是有严格的标准的：狭窄达到50%才能确诊为冠心病，这是金标准。

我娘只有35%。

还有点距离。

主任说，从长远来看，准冠心病患者，这也是人衰老的正常现象，人老了，心脏也老了，以后每年做个造影观察一下，合适的机会就放个支架。

啥叫冠心病？

全名：冠状动脉粥样硬化心脏病。

心脏的血管脉络有点像皇冠，所以心脏上的血管又叫冠状动脉，冠状动脉属于小循环，供心脏养分的，不是泵向全身的那个血管，那个叫主动脉。

看名字就知道冠心病的发病原理是什么，就是血管壁上长出了一层米粥，越来越狭窄，从而导致心肌缺血，等于水泵坏了，水泵坏了自然就没法工作了。

那怎么解决呢？

办法就是放支架或搭桥。

放支架原理很简单，现在三甲医院都有个科室叫介入科，在心脏上放支架，是不是要开胸？

不需要。

非常简单，通过四肢上的动脉把导管放进去，这个导管有个专业术语叫猪尾导管，导管把支架运送到狭窄处，不断调整角度，觉得合适了，把支架打开，把堵塞位置撑开，把猪尾导管抽出，完美。

你明白了原理，就会觉得，支架应该放。

利大于弊。

农村人妖魔化了支架。

支架能用多久？

参考杨振宁，他做了四个心脏支架，人家现在100岁了。

那，搭桥又是怎么回事？

支架是将导管进入到上肢或下肢的血管，通过扩张狭窄部位，将支架留在狭窄部位。冠脉搭桥手术是取患者自身的血管，将狭窄部位与主动脉下游连接在一起。

支架属于修老路，搭桥属于修新路。

支架的创伤小、痛苦小、范围广，缺点是容易堵塞。

搭桥手术属于大手术，需要开胸，还需要找用来修新路的血管，如胸廓内的乳内动脉、前臂的桡动脉，或腿内侧的大隐静脉。

听着就挺恐怖的。

优点就是一次性解决病灶。

那，到底是该支架还是该搭桥呢？

这个，需要听医生的。

有的人想放支架，但是一看造影，路烂的没法修了，只能搭桥，到底哪个好？不同医生不同看法，但是这玩意是有国际标准的。

一个计分系统叫SYNTAX，这个系统会对各种因素计分，若分数小于22则支架好；分数大于33则搭桥好；如果处于22到33之间，则会根据患者的具体情况，选择最佳的方式。

医生建议我娘放支架，我会立刻同意的。

医生，现在还没建议放。

我爹觉得支架没用，但是他也不知道为什么没用，只是靠的直觉，因为我们有个远房亲戚放了六个支架，没有一年，死了。

在我爹看来，花了十几万，打了水漂。

支架手术有风险不？

有！

任何手术都有风险，包括割痔疮都可能割死人，例如我写的儿童腺样体手术，这个手术简单不？非常简单，但是有千分之一的大出血概率。

千分之一，属于很高的概率了。

放支架的过程，也有风险，血管上很多粥样硬化斑块，导管进入时给蹭下来了，当这些斑块到达脑部时，就有概率会造成脑梗塞。

这个，前面我们写过。

概率是多少呢？

万分之一。

万分之一概率就比较小了，支架手术还有一种概率，是术中处理不当或术后处理不当容易造成再次狭窄，拿也拿不出来了，也不能继续往里放了。

学脑血管时，我突然意识到，高血压，真是恐怖。学冠心病呢，我又突然意识到，高血脂真是恐怖，粥样硬化物不就是血脂形成的嘛。

上一篇，我们提到了急性胸痛的四大天王，我们写了气胸、肺栓塞。

今天，我们学另外两个，也是洪水猛兽级的。

粥样硬化物附着在冠状动脉上，会导致冠心病，冠心病疼归疼，胸闷归胸闷，心肌缺血归缺血，不至于要了命。

倘若，粥样硬化物突然脱落了呢？在冠状动脉里形成了完全或不完全闭塞性血栓，进而会导致心肌缺氧。

这叫什么呢？

急性冠脉综合征，属四大天王之一。

英文缩写叫：ACS。

又分：急性ST段抬高心梗；非ST段抬高心梗；不稳定心绞痛。

ST段是什么意思？

心电图术语，我一直在想，股票里的ST是不是来源于这里？死亡股？

心电图能看出心梗来？

不仅仅能判断出发生了心梗，还能判断出心梗的部位、程度及时期，进而能推测造成心肌梗死的冠状动脉血管。

一上心电图，马上就有答案了，抓紧去溶栓吧。

心梗是一种什么样的痛？

像石头压在胸口一样，喘不过气那种感觉，这也叫压榨样疼痛，有些会延伸到左上臂、左手掌疼痛，这是因为神经交叉支配引起的。

抽血化验能不能判断是心梗？

也能。

主要是检测心肌肌钙蛋白（cTn），这是心肌损伤敏感及特异的标志物，如果存在心肌坏死破坏，那么这些心肌肌钙蛋白肯定会漏出来，进入血液循环，这时候抽血化验，肯定会升高。

前段时间，我在学习群里分享过一个视频，心脑血管医生谈案例，当天他接诊了一个胸痛患者，43岁，一做心电图发现是心梗了，医生建议马上做造影检查，可是该男子拒绝，理由是一旦做造影肯定会让放支架，自己可不想这么年轻就放支架。

医生急忙解释：急性心肌梗死如果不做支架不打通血管，心脏随时会骤停。

既然拒绝做造影，那先溶栓吧，他说自己不疼了。

然后医生给复查心电图，发现心梗依然存在，若不抓紧治疗，凶多吉少，该男子非常倔强，拒绝了。

最终？

反复室颤，医生急忙电击除颤，没救回来。

医生的观点是：他太倔了，葬送了自己。

我看视频下面的评论，点赞最高的是：他不是倔，只是害怕花钱……

那么，我们再复习一个问题，若是心肌梗死造成的心脏骤停，能否通过心肺复苏术救回？

我咨询了主任，主任的答复是：心肌梗死导致的心脏骤停，根源是心脏本身死了，心肺复苏更多是安慰，心源性猝死、溺水则不同，心脏是好的，只是需要重启。

这么一说，使我觉得心肺复苏术更是屠龙术了，因为日常生活中，我们遇到的大部分心脏骤停都属于冠心病、心梗这样的心血管疾病诱发的。

关于这个事，主任也给我讲了两个小故事，算是她从医遇到的两个典型案例。

我们这里属于县城，大部分病人都是乡下的。

乡下人怕看病，怕花钱。

总觉得，不看医生就没病。

有次，在急诊轮班，一个60来岁的大姐过来看病，说胸闷心悸，一检查，心电图提示心肌缺血，接着考虑急性冠脉综合征，也就是发生心梗了，让办理住院，很急。

她一听要住院，坚决不住，劝也劝不住，也联系不上家属。

主任说，她回家后，结局完全可以预料到，无奈，也许是很多客观因素，如家庭情况，家属不支持等等。

这是案例一。

案例二也发生在急诊，一个小年轻，喝了酒，说是上腹疼痛，他自己怀疑为急性胃炎，他有胃炎病灶，出于职业敏感，决定让他去做个心电图排除心梗，小伙子还不开心，意思是自己是胃炎，与心脏有什么关系？

心电图出来一看，心梗了。

所以，她带学生时，经常跟他们讲，腹痛病人做心电图排除ACS非常重要。

四大天王里最后一个叫：主动脉夹层。

先看看它有多凶悍？

第一、本病无法治愈。

第二、死亡率非常高，发病24小时内死亡率可高达25%，基本上每过1小时，死亡率将提高1%。

主动脉夹层是什么意思？

主动脉，就是心脏泵往身体各处的主干道，最粗的。

可以理解为蛇皮管。

蛇皮管分内层、中层、外层。

主动脉也是类似的结构。

所谓的主动脉夹层是指，内层破了口，血液进入了内层与中层之间的空隙，那不是越分越多吗？从而在大动脉里形成了真假腔，也可以理解为主干道鼓了包，随时会破。

主动脉夹层的成因，核心是高血压。

血压越高，血液对主干道的冲击就越大，据主任讲：主动脉夹层以40至50岁人群多见，近80%的主动脉夹层由高血压引起，常见于没有规律服药控制血压的人群。

主动脉夹层的痛感是什么样的？

持续性、撕裂样或刀割样剧痛，并且会放射到后背。

那主动脉夹层能通过心电图看出不？

看不出，心电图是检测水泵的，主动脉夹层是运输管道出了问题，水泵依旧在正常工作。

那，如何快速判断病人是主动脉夹层呢？

一是血压。

二是CT。

主动脉夹层患者，四肢血压会存在很大的偏差，例如左胳膊100/100mmHg，右胳膊160/100mmHg。

有些病人，怀疑自己的胸痛是心梗，自己吃阿司匹林，溶栓，实际上，他可能是主动脉夹层，吃了阿司匹林只会加剧病情。

所以，一旦胸痛，不要盲目服药，而是第一时间拨打120。

除了高血压，还有什么因素会导致主动脉夹层？

一是家族遗传。

二是孕妇，官方解释是这样的：妊娠合并主动脉夹层通常发生在孕晚期或产后早期，与妊娠后期高动力循环状态和高雌孕激素水平有关，妊娠32周左右母体血液容量增加35%~45%，加大对主动脉壁的冲击，而雌激素水平升高损伤主动脉壁中层弹力纤维和胶原蛋白从而导致主动脉壁结构的改变。

三是医源性损伤，如主动脉内球囊反搏泵置入、主动脉内造影剂注射误伤内膜、心脏瓣膜及大动脉手术等也可诱发主动脉夹层。

一听，太恐怖了。

发病率有多高呢？

本病少见。主动脉夹层每年发病率为2.6～3.5例/10万人，50～70岁为高发年龄，男性较女性高发。

在我学习时，我去搜了一些视频，发现下面很多人评论，说自己家人走于这个病，会给人错觉，这么高发？

其实不然，是中国人口基数太大了，再小的比例遇到14亿的分母都是一个巨大的数字，是关键词把他们聚集在一起了，前些日子，我逛了逛一些很奇葩、很偏门的疾病贴吧，再小再偏门的病，也有N多人聚集在那。

主动脉夹层一般怎么治疗？

只能手术。

手术方案有二，一是介入手术，在主动脉夹层的位置放个封闭式支架，二是开胸手术，直接把夹层的那一段用人工血管替换掉。

该如何选择呢？

介入手术的优点是微创、病人恢复快。

缺点是可靠性差。

开胸手术的优点是疗效持久可靠，缺点是手术创伤大，风险高。

简单的说，介入手术是前面的事情少后面的事情多。开胸手术是前面的事情多，后面的事情少。临床上来讲，目前对于年纪轻、手术耐性好的病人建议采用人工血管置换的方式，对于年纪大、手术耐性差的患者，建议采用支架治疗。

总结一下，如何预防上述心脑血管疾病：

1、不抽烟。

2、不喝酒。

3、控制血压。

4、控制血脂。

5、告诫老人，只要胸闷，第一时间拨打120，不要等！到了医院，医生说的每一句话，都不是套路，而是挽留你继续留在人间。

前两天，清明，我们去野炊，有个骑友说，他姐姐祭日，因为疫情也去不了，我很好奇，按照年龄，你姐年龄也不大。

他描述了一下发病过程。

胸闷，胸痛，背痛，老公帮着量了血压不高，甚至有点低，去诊所挂了一上午针，下午就死在家里了。

我推测，大概率是主动脉夹层。

为什么平时血压高，当天量着血压不高？

主动脉夹层会导致四肢有血压差，有的地方甚至测不到血压……

挺可惜的，若是当时第一时间去三甲医院，而不是在村里诊所，她还能活命，错过了最佳抢救期。

对于我们普通人而言，不需要去弄懂胸痛四大天王各自症状是什么？只记住一点，只要胸闷胸痛的厉害，就第一时间去医院，毫不犹豫。

学了这些，我也理解了一点，对于我们普通人而言，心脑血管才是第一杀手，之所以没有引起我们的重视，只是因为，它们是钝刀杀人。

读后感：

1，应该加上这么一句科普，肚子上的肉就是血管内壁脂肪的外在表现。

2，这篇科普最大的意义是当医生建议家人做心脏支架或搭桥时，积极选择YES，不至于让其转化为心梗。